REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN FALLA
CARDIACA
Son
escasos los estudios aleatorizados que demuestren el beneficio de la cirugía de
revascularización en pacientes con disfunción ventricular avanzada, dado que
los estudios iniciales excluyeron sistemáticamente a estos pacientes por su
alta mortalidad operatoria, sin embargo en los años 70, tres estudios que
compararon manejo medico vs cirugía incluyeron algunos pacientes con disfunción
ventricular. Los estudios VACS, Veterans
Administration Cooperative Study, ECCS, European Cooperative Coronary Study, y
el CASS, Coronary Artery Surgery Study, demostraron beneficios en mortalidad en
los pacientes con enfermedad coronaria severa de tres vasos o de tronco y
disfunción ventricular. Adicionalmente en el CASS se demostró una disminución
de la mortalidad relacionada con muerte súbita, en pacientes con enfermedad de
tres vasos e historia de falla cardiaca la incidencia de muerte súbita fue del
31% en el grupo de manejo medico en contraposición al grupo de tratamiento
quirúrgico en el que la incidencia fue de tan solo el 9%. A pesar de estos datos, se debe tener en
cuenta que estos estudios fueron realizados en pacientes con angina y no con
síndrome de falla cardiaca y realizados en la primera década de la cirugía
cardiovascular. Estudios observacionales
actuales han demostrado una baja tasa de mortalidad en pacientes con
cardiomiopatía isquémica sometidos a cirugía de puentes coronarios. El registro de la Universidad de Duke en más
de 25 años de experiencia demostró menor mortalidad en los pacientes tratados
quirúrgicamente vs manejo medico, independiente de la fracción de eyección, la
edad, el estado funcional y la presencia de angina.
El
advenimiento de nuevas técnicas y de terapia coadyuvante ha permitido disminuir
dramáticamente la mortalidad intraoperatoria de los pacientes con enfermedad
coronaria y disfunción ventricular.
La
pregunta es si la realización de cirugía de puentes coronarios mejora la
función ventricular a largo plazo y si esta mejoría se refleja en cambios en la
curva de sobrevida. La pregunta se
exploró en el reciente estudio STICH, Surgical Treatment for Ischemic Heart
Failure, el cual fue publicado en New England Journal of Medicine. El estudio
incluyó 1212 pacientes con fracción de eyección menor del 35%, susceptibles de
revascularización quirúrgica para aleatorizarlos en un grupo de manejo medico
comparado con manejo medico y revascularización con puentes coronarios,
demostrando que no hay diferencias entre las dos alternativas de tratamiento en
cuanto al desenlace primario que fue mortalidad de cualquier causa, con una
tendencia a menor mortalidad de causa cardiovascular (HR 0.81 IC 95% 0.72-1.04
p=0.05).
Fisiopatología
de la Cardiomiopatía isquémica
La
concepción inicial de la disfunción ventricular izquierda en la enfermedad
coronaria contemplaba únicamente el efecto de la necrosis y cicatrización como
causante. El concepto de viabilidad
miocárdica y de isquemia silenciosa cambió la visión de la cardiopatía
isquémica, demostrando la presencia de tejido disfuncional viable y la
aparición de los conceptos de miocardio aturdido e hibernante. El miocardio aturdido se refiere a la
alteración en la función contráctil generada por un episodio o episodios
repetidos de isquemia miocárdica con restauración completa o casi completa de
la perfusión posteriormente. La
hibernación se refiere a la alteración en la contractilidad secundaria a un
estado de hipoperfusión crónica como respuesta adaptativa de la célula para
mantener su integridad. El miocito puede
mantener su integridad a pesar de disminuciones tan severas del flujo sanguíneo
de hasta el 40-60%, reducciones mayores ponen en riesgo la membrana celular y
generan cambios metabólicos que intentan evitar el daño por hipoxia, sin
embargo a pesar de que estos cambios protegen la membrana no pueden evitar las
alteraciones funcionales. La comprensión
de este concepto permite explicar la recuperación funcional luego de mejorar el
flujo sanguíneo coronario con revascularización quirúrgica o percutánea. La pregunta difícil de responder es cuanto
miocardio viable es necesario para predecir una adecuada recuperación de la
función ventricular postquirúrgica?
Evaluación
de la Viabilidad Miocárdica
La
viabilidad miocárdica puede evaluarse por medio de ecocardiografía, medicina
nuclear o resonancia magnética nuclear.
Ecocardiografía. La utilización de ecocardiografía de estrés
con bajas dosis de dobutamina permite establecer mejoría en la contractilidad
en los segmentos disfuncionales pero viables, el aumento de la dosis genera
nuevamente cambios en la contractilidad al inducir isquemia, lo que se conoce
como respuesta bifásica, este patrón predice recuperación funcional
postquirúrgica. La presencia de
segmentos con grosor diastólico menor de 6 mm evidencia segmentos cicatrizales
sin viabilidad. La ecocardiografía de
contraste miocárdico permite identificar zonas de intensidad del contraste
homogéneo que son característicamente viables, tiene una alta sensibilidad para
predecir recuperación funcional pero baja especificidad. La experiencia en nuestro medio para evaluar
viabilidad por ecocardiografía es bastante escasa, por lo cual no es una buena
alternativa.
Medicina
nuclear
Tomografía
por Emisión de Fotón Único (SPECT). Es
una modalidad ampliamente disponible y validada para evaluar viabilidad
miocárdica. Tiene alta sensibilidad pero
menor especificidad, aunque esta última mejora con la técnica gatillada (Gated
SPECT). Los trazadores actualmente
disponibles con el talio 201 y el tecnecio 99.
Tomografía
por Emisión de Positrones. Utiliza
imágenes de perfusión con amonio y metabolismo con F-fluorodeoxiglucosa. Las regiones que demuestran concordancia en
la reducción tanto de la perfusión como del metabolismo se consideran con daño irreversible y cuando
existe discordancia con captación normal en la imagen metabólica a pesar de un
defecto de perfusión se consideran isquémicas pero viables. Esta técnica se considera la prueba de oro
para establecer viabilidad.
Resonancia
Magnética Nuclear. Es la técnica con mayor
precisiciòn en la evaluación de la viabilidad miocárdica. Proporciona información
valiosa en cuanto a función regional, engrosamiento parietal, obstrucción
microvascular, defectos de perfusión, áreas de fibrosis y trasmuralidad del
defecto.
Intervención
Coronaria Percutánea
La
intervención coronaria percutánea produce mejoría en la calidad de vida y
posiblemente en la sobrevida en pacientes con enfermedad coronaria y falla
cardiaca. En el contexto de la
evaluación de viabilidad miocárdica, algunos pacientes pueden presentarse con
enfermedad coronaria severa de tres vasos pero con grandes áreas de necrosis y
un territorio viable e isquémico, por lo que podría asimilarse al paciente con
compromiso de un vaso y por ende de un solo territorio isquémico, en el cual el
riesgo quirúrgico superaría el potencial beneficio, a menos que dentro de un
protocolo de investigación se realice revascularización quirúrgica e
implantación de células madre en el territorio necrótico con el objetivo de
producir regeneración miocárdica.
La
definición de tejido viable permite establecer la posibilidad de recuperación
funcional luego de revascularización y por lo tanto nos permite definir la
estrategia terapéutica (Véase Figura 1).
Figura
1. Algoritmo de tratamiento de acuerdo a la presencia de viabilidad
En
conclusión, la cirugía de puentes coronarios es segura y efectiva en pacientes
seleccionados con cardiopatía de etiología isquémica, con mortalidad operatoria del 5.3%,
especialmente si se demuestra viabilidad en grandes zonas del miocardio en
pacientes con enfermedad de tres vasos, con compromiso del tronco de la
coronaria izquierda o tronco equivalente.
Para mejorar los resultados a largo plazo se sugiere utilizar en lo
posible puentes de arteria mamaria, adecuada protección miocárdica y revascularización
completa con permeabilidad de los puentes y sin enfermedad distal.
