La hipertensión arterial pulmonar es definida como el conjunto de enfermedades, caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar, lo que produce falla ventricular derecha y muerte prematura. Desde el punto de vista hemodinámico se considera hipertensión arterial pulmonar una presión media en reposo mayor de 25 mmHg, el criterio en ejercicio o de la resistencia vascular pulmonar fue eliminado. El promedio de sobrevida desde el diagnóstico es de aproximadamente 2.8 años. El espectro de la enfermedad incluye la forma idiopática, antiguamente conocida como primaria, y la asociada a otras alteraciones como enfermedades del colágeno, cortocircuitos sistémico-pulmonares, hipertensión portal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección por virus de inmunodeficiencia humana entre otros. Cuando la enfermedad ocurre en el contexto de un trastorno familiar, cerca del 70% tienen mutaciones en el gen que codifica el receptor tipo 2 de la proteína morfogenética ósea, en menor proporción se encuentran alteraciones en la endoglina.
Desde el punto de vista clínico es importante resaltar que los síntomas de hipertensión pulmonar son inespecíficos, de inicio insidioso, generalmente desencadenados con la actividad física y en fases avanzadas pueden presentarse en reposo. Por esta razón hay que tener un alto grado de sospecha clínica para establecer el diagnostico en forma temprana, especialmente en población de riesgo. Se considera población de riesgo aquellos pacientes con cardiopatías congénitas y cortocircuitos sistémico-pulmonares, historia familiar de hipertensión pulmonar, seropositivos para el virus de inmunodeficiencia adquirida, hipertensión portal o cirrosis, enfermedades del tejido conectivo especialmente escleroderma y los expuestos a fármacos anorexigénos o tóxicos relacionados con hipertensión pulmonar.
Los síntomas más frecuentes son disnea o fatiga de esfuerzo progresiva asociada a edema de miembros inferiores, angina de esfuerzo, episodios cercanos al sincope o sincope, también puede presentarse ortopnea o disnea paroxística nocturna cuando se relaciona con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo o tos y hemoptisis en enfermedades pulmonares, infección o tromboembolismo pulmonar. En el examen físico encontramos P2 reforzado, soplo de insuficiencia tricuspídea y pulmonar, S4 y/o S3 derecho, ascitis y edemas periféricos, hepatomegalia, presión venosa yugular elevada y acropaquia.
Los síntomas más frecuentes son disnea o fatiga de esfuerzo progresiva asociada a edema de miembros inferiores, angina de esfuerzo, episodios cercanos al sincope o sincope, también puede presentarse ortopnea o disnea paroxística nocturna cuando se relaciona con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo o tos y hemoptisis en enfermedades pulmonares, infección o tromboembolismo pulmonar. En el examen físico encontramos P2 reforzado, soplo de insuficiencia tricuspídea y pulmonar, S4 y/o S3 derecho, ascitis y edemas periféricos, hepatomegalia, presión venosa yugular elevada y acropaquia.
El propósito de las pruebas diagnósticas en hipertensión pulmonar es confirmar la existencia de presiones elevadas en el circuito derecho, convirtiéndolo en uno de alta resistencia y no de capacitancia, y establecer la causa (ver algoritmo diagnóstico).
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION PULMONAR (DANA POINT 2008)
La siguiente es la clasificación de hipertensión arterial pulmonar de acuerdo al consenso de Dana Point en el 2008.
1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
2. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad cardiaca izquierda
3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxia.
4. Hipertensión pulmonar tromboembolica crónica
5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros
CLASE FUNCIONAL SEGÚN LA OMS
La siguiente es la adaptación de la organización mundial de la salud de la clase funcional de la NYHA para su utilización en hipertensión arterial pulmonar.
CLASE
I Sin limitación en actividad normal
II Síntomas actividad ordinaria
III Síntomas mínimos esfuerzos
IV Síntomas en reposo que aumentan con la actividad, Sincope o Signos de falla derecha
ECOCARDIOGRAFIA
La hipertensión arterial pulmonar es de difícil diagnostico por lo poco especifico de su sintomatología y en general pueden pasar hasta 2 años después del inicio de estos hasta establecer el diagnostico. La ecocardiografía transtorácica es una herramienta de tamizaje útil y efectiva. Proporciona una estimación de la presión sistólica ventricular derecha como reflejo de la presión arterial pulmonar en ausencia de otras anormalidades, de la estructura de las cavidades y de las posibles causas de hipertensión pulmonar.
Uno de los métodos utilizados para estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar es la evaluación de la velocidad pico sistólica del chorro de regurgitación tricuspídea por doppler continuo. La estimación se realiza por la formula de Bernoulli (ΔP= 4V2), adicionándole la presión de la aurícula derecha. De acuerdo a las recomendaciones de la OMS se determina la presencia de hipertensión pulmonar leve con presiones en reposo de 36-50 mmHg, lo que equivale a una velocidad de regurgitación tricuspídea de 2.8 a 3.4 m/segundo (ver imagen).
Es posible determinar la presión diastólica pulmonar al interrogar el chorro de regurgitación pulmonar y adicionarle la presión auricular derecha o la presión arterial media multiplicando la presión sistólica por 0.6 y adicionándole 2, o con la medición del tiempo de aceleración. Aunque la estimación por el tiempo de aceleración (TA) no es muy preciso permite discriminar los pacientes sanos de los hipertensos pulmonares; un tiempo de aceleración menor de 100 mseg tiene una buena sensibilidad (alrededor de 78%) y especificidad (100%); la formula 90- (0.62 x TA) estima la presión arterial pulmonar media.
Dos factores influencian la exactitud de la estimación de la presión arterial sistólica pulmonar por ecocardiografía, el método utilizado para estimar la presión auricular y la calidad del chorro de regurgitación tricuspídea analizado.
La utilización de un valor fijo, arbitrario de la presión auricular derecha puede alterar la estimación. La mayoría de los centros se basa en el diámetro de la vena cava inferior y el porcentaje de colapso durante la inspiración. Un colapso mayor del 50% se correlaciona con presiones menores de 10 mmHg.
La calidad de la ventana acústica es importante por lo que la interrogación del chorro debe realizarse en todas las aproximaciones: paraesternal, apical y subcostal, alineando el doppler lo mas paralelo posible. La calidad de la imagen puede mejorar con la administración de solución salina agitada.
Es útil complementar la evaluación ecocardiográfica con la medición de parámetros que tienen no solo importancia diagnóstica sino pronostica tales como el TAPSE (excursión sistólica del anillo tricuspídeo), TASV (velocidad del anillo tricuspídeo en doppler tisular), el índice de Tei (función ventricular global) y el de Lei (índice de excentricidad). Se consideran valores normales un índice de Lei <> 1.8-2 cm, TASV >10cm /seg y Tei <0.40.>
Dos factores influencian la exactitud de la estimación de la presión arterial sistólica pulmonar por ecocardiografía, el método utilizado para estimar la presión auricular y la calidad del chorro de regurgitación tricuspídea analizado.
La utilización de un valor fijo, arbitrario de la presión auricular derecha puede alterar la estimación. La mayoría de los centros se basa en el diámetro de la vena cava inferior y el porcentaje de colapso durante la inspiración. Un colapso mayor del 50% se correlaciona con presiones menores de 10 mmHg.
La calidad de la ventana acústica es importante por lo que la interrogación del chorro debe realizarse en todas las aproximaciones: paraesternal, apical y subcostal, alineando el doppler lo mas paralelo posible. La calidad de la imagen puede mejorar con la administración de solución salina agitada.
Es útil complementar la evaluación ecocardiográfica con la medición de parámetros que tienen no solo importancia diagnóstica sino pronostica tales como el TAPSE (excursión sistólica del anillo tricuspídeo), TASV (velocidad del anillo tricuspídeo en doppler tisular), el índice de Tei (función ventricular global) y el de Lei (índice de excentricidad). Se consideran valores normales un índice de Lei <> 1.8-2 cm, TASV >10cm /seg y Tei <0.40.>
CATETERISMO CARDIACO
El cateterismo cardiaco tiene un rol fundamental en el diagnóstico y pronostico de los pacientes con hipertensión pulmonar. Permite la evaluación estructural y funcional del corazón. Para conseguir el mayor rendimiento diagnóstico posible, se requiere que el paciente haya sido evaluado en forma no invasiva de acuerdo al algoritmo propuesto, con el objetivo de definir claramente el tipo de estudio necesario y minimizar los riesgos y el tiempo de exposición. En este contexto se debe definir con anterioridad si se requiere de cateterismo derecho con medición de presiones intracavitarias, toma de oximetrías y medición de gasto cardiaco por termodilución o por método de Fick, arteriografía pulmonar total, selectiva o selectiva magnificada, de cateterismo izquierdo con ventriculografía izquierda y/o aortografia y angiografía coronaria.
La presencia de una presión arterial pulmonar media mayor de 25 mmHg con presiones de llenado izquierdas (presión en cuña de arteria pulmonar o presión diastólica final del VI <>
El procedimiento se lleva a cabo en el laboratorio de hemodinámica, bajo sedación con midazolan y/o morfina y anestesia local con lidocaína. Se debe disponer de un acceso venoso periférico en el antebrazo con cánula venosa de 20G y monitoreo no invasivo de presión arterial, saturación de oxigeno y cardioscopio. Se obtiene acceso arterial y venoso femoral, en forma opcional se administra heparina 70 U/Kg por vía intravenosa. Se cateteriza la arteria pulmonar con catéter de Swan Ganz, Bergman o multipropósito. Se obtienen muestras para oximetrías en vena cava inferior, superior, aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar.
El procedimiento se lleva a cabo en el laboratorio de hemodinámica, bajo sedación con midazolan y/o morfina y anestesia local con lidocaína. Se debe disponer de un acceso venoso periférico en el antebrazo con cánula venosa de 20G y monitoreo no invasivo de presión arterial, saturación de oxigeno y cardioscopio. Se obtiene acceso arterial y venoso femoral, en forma opcional se administra heparina 70 U/Kg por vía intravenosa. Se cateteriza la arteria pulmonar con catéter de Swan Ganz, Bergman o multipropósito. Se obtienen muestras para oximetrías en vena cava inferior, superior, aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar.
Con estas se puede determinar un salto oximétrico, lo que evidencia la presencia de un cortocircuito que haya pasado inadvertido en la ecocardiografía. También se pueden obtener muestras para oximetrías de la aurícula izquierda y/o venas pulmonares en presencia de un foramen oval permeable y del ventrículo izquierdo para cálculo de Qp/Qs.
Los saltos oximétricos considerados en rangos normales son los siguientes:
AD → AP → 2.3 ± 1.7%
VCS → AD → 3.9 ± 2.4%
En presencia de cortocircuitos:
VCS → AD → > 8.7%
AD → AP → > 5.7%
VCS → AP → > 8%
VD → AP → > 5%
Se toman las presiones intracavitarias: aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y de cuña o enclavamiento de la arteria pulmonar. En pacientes con niveles de presión arterial media pulmonar limítrofes se evalúa la respuesta con el ejercicio. Se le solicita al paciente que realice flexión y extensión de brazos, idealmente con un peso de ± 3 Kg durante uno o dos minutos y se toman nuevamente presiones. Este proceso puede realizarse también con estrés mental al realizar operaciones matemáticas sencillas o contar números pares o impares de forma inversa. Es aconsejable tomar en forma directa la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y en forma simultánea con la presión en cuña de arteria pulmonar para establecer si hay gradiente > 3 mmHg, en casos de estenosis mitral, anillo suparavalvular, cor triatriatum o enfermedad venular pulmonar.
Se calcula el gasto cardiaco por termodilución o por el método de Fick. En pacientes con cortocircuitos o con regurgitación tricuspídea severa se prefiere este último.
Para el cálculo del consumo de oxigeno para el método de Fick se utilizan las siguientes aproximaciones, sin dejar de mencionar que en algunos casos la correlación no es adecuada.
Por formula:
AD → AP → > 5.7%
VCS → AP → > 8%
VD → AP → > 5%
Se toman las presiones intracavitarias: aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y de cuña o enclavamiento de la arteria pulmonar. En pacientes con niveles de presión arterial media pulmonar limítrofes se evalúa la respuesta con el ejercicio. Se le solicita al paciente que realice flexión y extensión de brazos, idealmente con un peso de ± 3 Kg durante uno o dos minutos y se toman nuevamente presiones. Este proceso puede realizarse también con estrés mental al realizar operaciones matemáticas sencillas o contar números pares o impares de forma inversa. Es aconsejable tomar en forma directa la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y en forma simultánea con la presión en cuña de arteria pulmonar para establecer si hay gradiente > 3 mmHg, en casos de estenosis mitral, anillo suparavalvular, cor triatriatum o enfermedad venular pulmonar.
Se calcula el gasto cardiaco por termodilución o por el método de Fick. En pacientes con cortocircuitos o con regurgitación tricuspídea severa se prefiere este último.
Para el cálculo del consumo de oxigeno para el método de Fick se utilizan las siguientes aproximaciones, sin dejar de mencionar que en algunos casos la correlación no es adecuada.
Por formula:
Formula de LaFarge/Miettinen
Mujeres: VO2 /SC = (138.1 – 17.04 x log n edad + 0.378 x FC)/ SC
Hombres: VO2/SC = (138.1 – 11.49 x log n edad + 0.378 x FC) SC
Hombres: VO2/SC = (138.1 – 11.49 x log n edad + 0.378 x FC) SC
Formula de Krovetz-Goldbloom
VO2/SC (1.39 x talla (cms) + 0.84 x peso (Kg) – 35.6)/SC
Se realiza angiografía coronaria en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo coronario; ventriculografía en pacientes con sospecha de cardiomiopatía y/o enfermedad valvular y aortografía en pacientes con enfermedad valvular aortica, compromiso de la raíz aortica y/o sospecha de conducto arterioso persistente.
La arteriografía pulmonar selectiva se realiza en casos de sospecha de enfermedad tromboembolica pulmonar. La arteriografía pulmonar selectiva magnificada permite establecer parámetros imaginológicos que se correlacionan con la clasificación patológica de Heath y Edwards. La presencia de dilatación, tortuosidad y terminación abrupta de las arterias musculares con disminución de la arborización de las arterias distales sugiere aumento marcado de la resistencia vascular pulmonar, al igual que la alteración de la calidad de la mancha capilar (“Blush”).
La arteriografía pulmonar selectiva se realiza en casos de sospecha de enfermedad tromboembolica pulmonar. La arteriografía pulmonar selectiva magnificada permite establecer parámetros imaginológicos que se correlacionan con la clasificación patológica de Heath y Edwards. La presencia de dilatación, tortuosidad y terminación abrupta de las arterias musculares con disminución de la arborización de las arterias distales sugiere aumento marcado de la resistencia vascular pulmonar, al igual que la alteración de la calidad de la mancha capilar (“Blush”).
PRUEBAS DE REACTIVIDAD
El análisis de la respuesta de las presiones pulmonares a fármacos vasodilatadores es importante para determinar la terapéutica y el pronóstico de pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Se define como respuesta positiva cuando se produce caída > de 10 mmHg en la presión arterial pulmonar media, con presión final menor de 40 mmHg sin caída del gasto cardiaco ni hipotensión. Solo el 12.6% de los pacientes tienen respuesta positiva y de estos el 50% la pierde en el seguimiento. Es importante en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática, familiar y en la asociada a anorexigenos y predice la respuesta al tratamiento con calcioantagonistas. En otros grupos no se ha establecido su utilidad para definir la terapéutica, sin embargo conserva su información pronostica y se recomienda su realización.
Los fármacos de elección son el oxido nítrico, el epoprostenol y la adenosina. El fármaco de elección es el oxido nítrico por su efecto, el corto tiempo de administración y la escasez de efectos secundarios, sin embargo su utilización es compleja y la disponibilidad escasa. La utilización de Adenosina en infusión es bastante compleja, lo que obliga a su administración en bolos logrando respuestas erráticas y es la más costosa. En pacientes con falla cardiaca en estudio para trasplante cardiaco es posible utilizar nitroprusiato, dobutamina o milrinone y en caso de respuesta negativa optimizar la terapia farmacológica y repetirse en el termino de 4-12 semanas.
BIBLIOGRAFIA
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