DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA FALLA CARDIACA

Los síntomas cardinales del síndrome de falla cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio, y la retención de líquidos, que produce congestión pulmonar y edema periférico. Sin embargo, algunos pacientes pueden manifestar fatiga o disnea sin evidencia de retención de líquidos o presentarse con edemas sin otras manifestaciones. Adicionalmente, es claro que la sintomatología no tiene una correlación directa con la función ventricular, puesto que hasta un 20% de los pacientes que tienen una fracción de expulsión menor del 40% no tienen criterios de falla cardiaca y solo el 42% de los pacientes con fracción de expulsión menor del 30% tienen disnea de esfuerzo. Otro aspecto importante que se debe resaltar es que la sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas para diagnostico de falla cardiaca no son adecuadas y existe una gran variabilidad interobservador, por esta razón existe un diagnostico inadecuado en el 50% de los pacientes lo que se conoce como la regla de las mitades: la mitad de los pacientes en tratamiento para falla cardiaca no padecen la enfermedad y la mitad de los pacientes con la enfermedad no tienen tratamiento adecuado. Las causas más frecuentes son la enfermedad coronaria, la hipertensión, la enfermedad valvular y la cardiopatía dilatada idiopática.

El diagnostico se establece con la sospecha clínica, especialmente en pacientes de alto riesgo, y la realización de una radiografía de tórax, el electrocardiograma de doce derivaciones y los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (Véase Grafica 1). La respuesta clínica al tratamiento para falla cardiaca no es suficiente para establecer el diagnostico, pero es un dato valioso en pacientes con dificultades en el diagnostico.
Los niveles de péptido natriurético en suero son útiles como marcadores en el diagnóstico de falla cardiaca y en el manejo de pacientes con enfermedad crónica establecida. Esta establecida su utilidad en el diagnóstico, estadificación, en la decisión de hospitalización o manejo ambulatorio y en el pronóstico. Su uso en el monitoreo y ajuste de la terapia no está bien establecido y probablemente solo refleja un manejo inadecuado en pacientes con niveles elevados y dosis subóptimas de medicamentos, dado que estos no deben titularse por síntomas. Niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) mayores de 400 picogramos/mL o de la porción N terminal del pro BNP mayores de 2.000 picogramos/mL (pg/mL) confirman el diagnostico, niveles de BNP entre 100-400 pg/mL o de NT-pro BNP entre 400-2000 pg/mL sugieren el diagnostico y niveles de BNP < 100 pg/mL o de NT pro BNP < 400 casi que descartan la presencia de falla cardíaca.

Grafica 1. Algoritmo para diagnostico de falla cardiaca

Otro marcador de utilidad es la Troponina I o T, dado que tiene importancia pronostica. Pacientes con niveles de BNP y troponina elevados el riesgo de muerte es 12 veces mayor. Además, en pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad isquémica cardiaca permite establecer el diagnostico, siempre y cuando demostremos el patrón de ascenso y descenso típico del infarto de miocardio. Se debe establecer diagnóstico diferencial con episodios de miocarditis aguda que también producen liberación de troponinas o en presencia de disfunción ventricular asociada a sepsis. Otros marcadores son útiles en el contexto de investigaciones clínicas, pero no en la práctica clínica diaria.

Grafica 2. Algoritmo Diagnostico en Falla Cardiaca
 

Tomado de: ESC Guidelines 2008

Luego de establecer la causa del síndrome, se debe determinar la posible causa de descompensación en un episodio específico. Las más frecuentes son: falta de adhesión al manejo farmacológico tales como el exceso de ingesta de sodio, de líquidos o la suspensión o disminución de la medicación, isquemia miocárdica, arritmias, condiciones médicas asociadas tales como fiebre, infecciones, hipertiroidismo, embolismo pulmonar, hipertensión no controlada y la administración concomitante de drogas inotrópicas negativas o retenedoras de volumen. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo y las comorbilidades que frecuentemente se asocian a la falla cardiaca.

El estado funcional de acuerdo a la clasificación de la Asociación del Corazón de New York permite establecer el pronóstico y correlacionar con las medidas de consumo de oxígeno (Véase Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación del estado funcional de Acuerdo a la New York Heart Association (NYHA)

Clase            Síntomas                     VO2             Mortalidad

I                   Asintomático                20 o más

II                 Actividades comunes  16-20            5-10%

III               Cualquier actividad     10-15            10-20%

IV                Reposo                          10 o menos   20-50%

Sintomas: disnea, angina o fatiga.

La disfunción ventricular izquierda se inicia con una injuria o estrés impuesto sobre el miocardio y es de naturaleza generalmente progresiva, aun sin un nuevo episodio identificable de daño del cardiomiocito. La principal evidencia de tal progresión lo constituye el cambio en la geometría y la estructura del ventrículo izquierdo, proceso conocido como remodelación ventricular. En dicho proceso intervienen mecanismos de compensación hemodinámicos y neurohormonales, que si se perpetúan aceleran el proceso de remodelación al alterar en forma desfavorable las cargas impuestas al cardiomiocito. Estos factores aumentan el estrés hemodinámico tanto sistólico como diastólico, retienen sodio con el consecuente aumento de la precarga, producen vasoconstricción y por ende aumentan la poscarga y poseen un efecto toxico directo sobre la célula llevando a necrosis e inducción de apoptosis, convirtiendose en un ciclo vicioso que lleva inexorablemente a la progresión de la enfermedad (Véase Figura 2). El síndrome de falla cardiaca puede, dentro de este contexto, caracterizarse en cuatro estadios, cuyo objetivo es enfatizar en el tratamiento del paciente con factores de riesgo para desarrollarlo.

Figura 2. Clasificación por estadios de la falla cardiaca.

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