REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN FALLA CARDIACA

REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN FALLA CARDIACA

Son escasos los estudios aleatorizados que demuestren el beneficio de la cirugía de revascularización en pacientes con disfunción ventricular avanzada, dado que los estudios iniciales excluyeron sistemáticamente a estos pacientes por su alta mortalidad operatoria, sin embargo en los años 70, tres estudios que compararon manejo medico vs cirugía incluyeron algunos pacientes con disfunción ventricular.  Los estudios VACS, Veterans Administration Cooperative Study, ECCS, European Cooperative Coronary Study, y el CASS, Coronary Artery Surgery Study, demostraron beneficios en mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria severa de tres vasos o de tronco y disfunción ventricular. Adicionalmente en el CASS se demostró una disminución de la mortalidad relacionada con muerte súbita, en pacientes con enfermedad de tres vasos e historia de falla cardiaca la incidencia de muerte súbita fue del 31% en el grupo de manejo medico en contraposición al grupo de tratamiento quirúrgico en el que la incidencia fue de tan solo el 9%.   A pesar de estos datos, se debe tener en cuenta que estos estudios fueron realizados en pacientes con angina y no con síndrome de falla cardiaca y realizados en la primera década de la cirugía cardiovascular.  Estudios observacionales actuales han demostrado una baja tasa de mortalidad en pacientes con cardiomiopatía isquémica sometidos a cirugía de puentes coronarios.  El registro de la Universidad de Duke en más de 25 años de experiencia demostró menor mortalidad en los pacientes tratados quirúrgicamente vs manejo medico, independiente de la fracción de eyección, la edad, el estado funcional y la presencia de angina. 

El advenimiento de nuevas técnicas y de terapia coadyuvante ha permitido disminuir dramáticamente la mortalidad intraoperatoria de los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular. 

La pregunta es si la realización de cirugía de puentes coronarios mejora la función ventricular a largo plazo y si esta mejoría se refleja en cambios en la curva de sobrevida.  La pregunta se exploró en el reciente estudio STICH, Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure, el cual fue publicado en New England Journal of Medicine. El estudio incluyó 1212 pacientes con fracción de eyección menor del 35%, susceptibles de revascularización quirúrgica para aleatorizarlos en un grupo de manejo medico comparado con manejo medico y revascularización con puentes coronarios, demostrando que no hay diferencias entre las dos alternativas de tratamiento en cuanto al desenlace primario que fue mortalidad de cualquier causa, con una tendencia a menor mortalidad de causa cardiovascular (HR 0.81 IC 95% 0.72-1.04 p=0.05).     

Fisiopatología de la Cardiomiopatía isquémica

La concepción inicial de la disfunción ventricular izquierda en la enfermedad coronaria contemplaba únicamente el efecto de la necrosis y cicatrización como causante.  El concepto de viabilidad miocárdica y de isquemia silenciosa cambió la visión de la cardiopatía isquémica, demostrando la presencia de tejido disfuncional viable y la aparición de los conceptos de miocardio aturdido e hibernante.  El miocardio aturdido se refiere a la alteración en la función contráctil generada por un episodio o episodios repetidos de isquemia miocárdica con restauración completa o casi completa de la perfusión posteriormente.  La hibernación se refiere a la alteración en la contractilidad secundaria a un estado de hipoperfusión crónica como respuesta adaptativa de la célula para mantener su integridad.  El miocito puede mantener su integridad a pesar de disminuciones tan severas del flujo sanguíneo de hasta el 40-60%, reducciones mayores ponen en riesgo la membrana celular y generan cambios metabólicos que intentan evitar el daño por hipoxia, sin embargo a pesar de que estos cambios protegen la membrana no pueden evitar las alteraciones funcionales.  La comprensión de este concepto permite explicar la recuperación funcional luego de mejorar el flujo sanguíneo coronario con revascularización quirúrgica o percutánea.  La pregunta difícil de responder es cuanto miocardio viable es necesario para predecir una adecuada recuperación de la función ventricular postquirúrgica? 

Evaluación de la Viabilidad Miocárdica

La viabilidad miocárdica puede evaluarse por medio de ecocardiografía, medicina nuclear o resonancia magnética nuclear.

Ecocardiografía.  La utilización de ecocardiografía de estrés con bajas dosis de dobutamina permite establecer mejoría en la contractilidad en los segmentos disfuncionales pero viables, el aumento de la dosis genera nuevamente cambios en la contractilidad al inducir isquemia, lo que se conoce como respuesta bifásica, este patrón predice recuperación funcional postquirúrgica.  La presencia de segmentos con grosor diastólico menor de 6 mm evidencia segmentos cicatrizales sin viabilidad.  La ecocardiografía de contraste miocárdico permite identificar zonas de intensidad del contraste homogéneo que son característicamente viables, tiene una alta sensibilidad para predecir recuperación funcional pero baja especificidad.  La experiencia en nuestro medio para evaluar viabilidad por ecocardiografía es bastante escasa, por lo cual no es una buena alternativa.

Medicina nuclear

Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT).  Es una modalidad ampliamente disponible y validada para evaluar viabilidad miocárdica.  Tiene alta sensibilidad pero menor especificidad, aunque esta última mejora con la técnica gatillada (Gated SPECT).  Los trazadores actualmente disponibles con el talio 201 y el tecnecio 99.

Tomografía por Emisión de Positrones.  Utiliza imágenes de perfusión con amonio y metabolismo con F-fluorodeoxiglucosa.  Las regiones que demuestran concordancia en la reducción tanto de la perfusión como del metabolismo  se consideran con daño irreversible y cuando existe discordancia con captación normal en la imagen metabólica a pesar de un defecto de perfusión se consideran isquémicas pero viables.  Esta técnica se considera la prueba de oro para establecer viabilidad.    

Resonancia Magnética Nuclear.  Es la técnica con mayor precisiciòn en la evaluación de la viabilidad miocárdica. Proporciona información valiosa en cuanto a función regional, engrosamiento parietal, obstrucción microvascular, defectos de perfusión, áreas de fibrosis y trasmuralidad del defecto.

Intervención Coronaria Percutánea

La intervención coronaria percutánea produce mejoría en la calidad de vida y posiblemente en la sobrevida en pacientes con enfermedad coronaria y falla cardiaca.  En el contexto de la evaluación de viabilidad miocárdica, algunos pacientes pueden presentarse con enfermedad coronaria severa de tres vasos pero con grandes áreas de necrosis y un territorio viable e isquémico, por lo que podría asimilarse al paciente con compromiso de un vaso y por ende de un solo territorio isquémico, en el cual el riesgo quirúrgico superaría el potencial beneficio, a menos que dentro de un protocolo de investigación se realice revascularización quirúrgica e implantación de células madre en el territorio necrótico con el objetivo de producir regeneración miocárdica.

La definición de tejido viable permite establecer la posibilidad de recuperación funcional luego de revascularización y por lo tanto nos permite definir la estrategia terapéutica (Véase Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de acuerdo a la presencia de viabilidad 

            

En conclusión, la cirugía de puentes coronarios es segura y efectiva en pacientes seleccionados con cardiopatía de etiología isquémica, con mortalidad operatoria del 5.3%, especialmente si se demuestra viabilidad en grandes zonas del miocardio en pacientes con enfermedad de tres vasos, con compromiso del tronco de la coronaria izquierda o tronco equivalente.  Para mejorar los resultados a largo plazo se sugiere utilizar en lo posible puentes de arteria mamaria, adecuada protección miocárdica y revascularización completa con permeabilidad de los puentes y sin enfermedad distal.